DELI | NATISNI | E-NASLOV
Pred kratkim Dogodek Inštituta BrownstoneNa okrogli mizi sem govoril o pomenu presoje javnozdravstvenih intervencij glede na njihov vpliv na resnični svet – glede na to, ali ljudem resnično pomagajo živeti dlje in bolj zdravo.
Ravnokar sem pisal o mamografski pregledin kako desetletja raziskav kažejo, da čeprav odkrije več rakov dojk, ne zmanjša skupne umrljivosti.
Med razpravo je nekdo omenil vprašanje presejalnih testov za raka prostate in testa PSA.
To je bilo upravičeno vprašanje – saj so vzporednice z rutinsko mamografijo presenetljive. Oba programa temeljita na isti zapeljivi logiki: raka odkriti zgodaj, ga zdraviti in rešiti življenja. Sliši se tako očitno, kajne?
Toda najnovejši podatki o presejalnih pregledih za raka prostate — 23 let tega — kažejo, da tudi ta obljuba ni prestala najpomembnejšega preizkusa: splošna umrljivost.
Ko številke ne ustrezajo obljubi
Evropska randomizirana presejalna študija se je začela leta 1993 in je vanjo vključila več kot 160,000 moških, starih od 55 do 69 let. Polovica je bila povabljena na redne krvne preiskave PSA, drugi pa ne.
Po 23 letih spremljanja, objavljeno v New England Journal of Medicine, rezultati so ravnokar znani.
Predvidljivo je bilo s presejalnimi testi diagnosticiranih približno 30 % več rakov prostate. Vendar je šlo večinoma za tumorje z nizkim tveganjem, ki nikoli ne bi povzročili škode.
Moški, ki so bili pregledani, so imeli 13 % manjše tveganje za smrt zaradi raka prostate kot tisti, ki niso bili pregledani.
Toda ta razlika, čeprav se sliši impresivno, se dramatično zmanjša, ko jo prevedemo v absolutne številke: 1.4 % v primerjavi z 1.6 %, absolutno zmanjšanje za 0.2 % (glej graf).
Smrtnost zaradi raka prostate
To pomeni, da bi morali pregledati približno 500 moških, da bi preprečili eno smrt zaradi raka prostate – preostalih 499 ne vidi nobene koristi.
Ampak tukaj je ključna točka - skupne stopnje umrljivosti so bile enake v obeh skupinah (glej spodnji graf).
Kljub temu, da so odkrili več rakov prostate, moški, ki so bili pregledani, niso živeli dlje – preprosto so imeli večjo verjetnost, da bodo označeni kot »bolniki z rakom«.
Skupno število smrtnih žrtev v obeh skupinah je bilo enako
Študija je pokazala, da lahko presejalni testi sicer nekoliko zmanjšajo število smrtnih primerov zaradi raka prostate, vendar to prinaša znatne izgube. prekomerna diagnoza in prekomerno zdravljenje.
Resničnost za večino moških je, da ko je test PSA pozitiven, je skoraj nemogoče ne ukrepati.
Na dogodku v Brownstoneu sem to opisal kot tekoči trak: Ko si enkrat na njem, je težko izstopiti. Povišan PSA pogosto sproži verigo medicinskih posegov, ki jih moški morda ne potrebujejo.
Škoda, ki je ne štejemo
Pozitiven test pogosto sproži verižno reakcijo – magnetno resonanco, biopsijo, operacijo, obsevanje – in pogosto z vseživljenjskimi posledicami.
Moški, ki se podvržejo nepotrebnemu zdravljenju, lahko ostanejo impotentni, inkontinentni ali kronično tesnobni.
Večina povišanih PSA je lažno pozitivnih in tudi če biopsije ne odkrijejo raka, sam postopek nosi tveganje – vključno z okužbami, ki lahko zahtevajo hospitalizacijo – in pogosto vodi do ponovnega testiranja in ponovnih biopsij.
Psihološki davek – meseci strahu med testi, groza pred rezultati, pritisk, da se »nekaj naredi«, so lahko škodljivi.
Nedavna študija objavljeno in JAMA Internal Medicine V raziskavi skoraj četrt milijona ameriških veteranov so ugotovili, da so bili celo moški z omejeno pričakovano življenjsko dobo – prestari ali prekrhki, da bi imeli koristi od zdravljenja – deležni agresivnega zdravljenja zaradi raka prostate.
Avtorji so zdravnike pozvali, naj se "izognejo dokončnemu zdravljenju moških z omejeno pričakovano življenjsko dobo, da bi preprečili nepotrebne toksične učinke".
To je ovira, s katero povemo nekaj, kar bi moralo biti očitno – škodujemo ljudem, ki jim ne moremo pomagati.
Pogosto se trdi, da so se današnji testi in zdravljenja izboljšali, in čeprav to v nekaterih primerih morda drži, temeljni problem ostaja.
Pritisk za sodelovanje
Vsak oktober prinese Breast Cancer Awareness mesec, ki ženske poziva, naj opravijo mamografijo »zaradi duševnega miru«.
Vsak november prinese Movember, ki spodbuja moške k gojenju brkov za zbiranje sredstev in promocijo presejalnih testov za raka prostate v imenu »moškega zdravja«.
Nameni so dobri. Vendar te kampanje pogosto ustvarjajo družbeni pritisk namesto informirane izbire. Pošiljajo sporočilo, da je presejanje samoumevno, čeprav so dokazi v resnici veliko bolj niansirani.
Zagovorniške skupine in podpora slavnih oseb lahko ta pritisk okrepijo, vendar le redko pojasnijo celotno sliko: da je pri večini moških rak prostate počasen in verjetno ni smrtonosen.
okoli 97 % moških, pri katerih je bil diagnosticiran rak prostate, umre zaradi nečesa drugega.Za nekatere so to možnosti, ki jih je vredno sprejeti.
Sporočila o javnem zdravju običajno obravnavajo populacije kot enotne. Posamezniki pa ne.
Nekateri moški si želijo vsak možen test in vsak možen poseg – in to je povsem upravičeno. Drugi so zadovoljni z negotovost..., raje opazujejo in čakajo, kot pa se zdravijo zaradi nečesa, kar morda nikoli ne bo povzročilo škode.
Razumevanje pomena priporočil na ravni populacije za posamezna življenja bistvenega pomena.
Celo Richard Ablin, mož, ki je leta 1970 odkril test PSA, je kasneje množično testiranje označil za »katastrofo javnega zdravja«. New York Times, avtor članek z naslovom »Velika zmota glede prostate«."
Na panelu Brownstone sem poudaril potrebo po resnična informirana privolitev – ne le brošura ali potrditveno polje, temveč iskren pogovor med zdravniki in pacienti.
Videl sem že teste PSA, ki so bili naročeni, ne da bi se pacienti tega sploh zavedali – vključeni v rutinske krvne preiskave za »splošno zdravje« ali »letne preglede«. Prepogosto moški prvič sliši za presejalni test PSA po nenormalen rezultat.
Paciente je treba vprašati, ali želijo opraviti test – in ali razumejo, kaj bi lahko sprožil pozitiven rezultat. Poznati morajo tveganja testiranja, tveganja neopravičenosti in kako bi lahko izgledalo življenje v negotovosti.
Za moškega z močno družinsko anamnezo ali nekoga, ki ne more živeti v negotovosti, je lahko presejalni test PSA smiseln.
Toda za nekoga, ki je miren z majhnimi tveganji in se želi izogniti postopkom, ki lahko vodijo do impotence ali inkontinence, je zavrnitev presejalnih pregledov prav tako razumna.
Takole izgleda medicina, ki temelji na dokazih – upošteva pacientove vrednote in preference, skupaj s kliničnimi izkušnjami in podatki.
Vloga zdravnika je, da obveščaj, ne prisiljuj.
Javno zdravstvo mora prenehati prodajati gotovost in začeti sprejemati nianse. Nekaterih nepravilnosti ni treba odkriti. Včasih v medicini velja "manj je več". In včasih je najbolj odgovorna medicinska odločitev, da nič.
Bistvo je, da bi morali pacienti – ne vlade – sami usmerjati svoje zdravstvene odločitve, ko so bili popolnoma obveščeni.
Zgodba o testu PSA nas, tako kot rutinska mamografija, spominja, da lahko dobronamerna medicina povzroči resnično škodo, ko je gotovost precenjena in se izgubi ponižnost.
Ponovno objavljeno po avtorjevem Podokna
-
Maryanne Demasi, štipendistka programa Brownstone iz leta 2023, je preiskovalna medicinska poročevalka z doktoratom iz revmatologije, ki piše za spletne medije in vrhunske medicinske revije. Več kot desetletje je producirala televizijske dokumentarce za Australian Broadcasting Corporation (ABC) ter delala kot pisateljica govorov in politična svetovalka za ministra za znanost Južne Avstralije.
Poglej vse objave
